【保險理賠金額是保險公司說了算嗎？】

作者：熊尚毅法務長  109/11/13發表於#群立專欄

       小美於民國96年投保人身保險，主契約為終身壽險-20年期，附加契約為終身醫療日額保險附約-20年期，保額1,000元。小美於108年間因子宮頸糜爛及外翻，至醫院接受子宮頸電燒手術並子宮頸神經阻斷麻醉術及子宮頸內膜擴刮術並子宮頸神經阻斷麻醉術。小美嗣向保險公司請求保險給付，保險公司審查後僅給付小美6000元。

　　小美不覺有異，直至109年間於整理保險契約時，翻閱契約書內容始發現有「附表-外科手術名稱及給付倍數表」，其中關於女性生殖系統的部分，找不到與自己手術名稱相符之名稱，然保險公司竟以最低倍數之手術名稱，而非對小美較有利者作為給付標準。為此，小美向保險公司詢問，保險公司回復係以手術名稱最接近者做為保險給付。就上開保險公司給付保險金之作法，小美應該如何向保險公司請求對自己有利的保險給付呢？

　　按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」本件小美請求保險給付，應先釐清小美之手術是否為保險契約之保險範圍。小美之保險契約其中「附表-外科手術名稱及給付倍數表」為保險公司給付保險金之標準，而小美手術之內容為女性生殖系統，應可確認為保險契約保險範圍。有疑義者為應給付幾倍數之保險金？雖小美手術之名稱無法與保險契約之附表名稱完全吻合，惟依據上開保險法第54條第2項規定，保險契約如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。稽此，保險公司應以手術內容接近且對小美較有利之給付倍數為給付保險金之標準。

　　小美經本所之協助，以上開理由向保險公司說明並請求以較高之給付倍數給付保險金，保險公司最後接受小美之請求，同意以對小美較有利之較高給付倍數給付保現金，再給付小美不足之保險金。

　　由上開案例可知，保險理賠金額不是保險公司說了算！被保險人須了解自己保險契約之保險範圍以及給付標準，仔細核對保險公司給付之保險金有無符合契約之內容，才不會讓自己之權益受損。