群立法律事務所 -- 血管「通樂」 拯救病足免截肢-李明峰
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血管「通樂」 拯救病足免截肢-李明峰    首頁 > 群立新知 | JOURNALS > 第13期 | Article 13

血管「通樂」 拯救病足免截肢

*李明峰

 

真實故事

  75歲的陳爺爺為長期糖尿病的洗腎患者,同時合併有心絞痛的病史,原本個性活潑開朗,但是自從去年右小腿截肢後(圖一)就一直鬱悶寡歡,不太願意下床活動,這次因左腿突然冰冷、疼痛、腳趾發紺而被送到急診室來,影像檢查發現病人於3個月前在大腿上新接的人工繞道血管(圖二-G)突然不通了,導致病人左下肢從外髂動脈(EIA)、股淺動脈(SFA)、膕動脈(PA)到膝蓋下的三條血管都完全阻塞(圖二-),血管外科醫師建議病人膝蓋上截肢,但是病人完全無法承受再失去另一條腿的打擊,因此會診我們微創治療中心,我們藉由已經完全阻塞的人工繞道血管的路徑,往上到外髂動脈、往下接诽動脈,實施內膜下氣球擴張術的治療,術後可見完全暢通的外髂動脈、股淺動脈、膕動脈、诽動脈(PeA)和足背動脈(DPA)(圖四-),如此病人就可以保住他的左腳,免於必須再次承受截肢所造成在身體上和心靈上的創傷。

 

周邊動脈阻塞疾病介紹

隨著年紀的增長,每個人的動脈血管內壁都可能會因脂肪斑塊逐漸沉積,失去彈性,甚至有內膜增生的現象,因此造成動脈管路內徑逐漸狹窄,於是血流量減少,遠端組織所的道的養分及氧氣減少,身體某些部位功能便會受到影響。此類動脈血管硬化的表現是全身性的;發生在心臟表面的冠狀動脈便產生狹心症(心絞痛),發生在四肢周邊血管便稱為周邊動脈阻塞疾病,輕者肢體末梢疼痛,嚴重時則產生肢體缺血、冰冷、蒼白或壞疽甚至危及生命。尤其在糖尿病患、洗腎病患、癮君子,比正常人更容易得到周邊動脈阻塞疾病。週邊動脈阻塞會造成病患肢體缺血而產生各種不同程度的症狀。許多老人家在年紀漸長之後,行動開始變得不方便,有時手腳酸痛,也不以為意,以為是正常的老化過程,往往因此而延誤了某些疾病的診斷而失去了最佳的治療時機。其實四肢冰冷疼痛,有的時候是週邊血管疾病的警訊,如果能加以早期診斷治療的話,便能夠儘量避免併發症及後遺症的發生。

臺灣大約有一百萬名糖尿病患,這群病患比其他族群更容易得到週邊動脈阻塞疾病。腳趾疼痛、發黑,是週邊血管嚴重阻塞的症狀。多數醫院遇到病患後,就直接交給外科醫師診治,多數醫師怕麻煩、費時及花費大量的醫療資源,又擔心治療過程中引發敗血症而加重病情,因此,若趾頭患部呈現發黑症狀,大多建議患者乾脆截肢,以避免風險,並藉此減少傷口照護的照護壓力,然而截肢畢竟非同小可,一旦接受了手術就無法走回頭路了。根據健保局資料,每年大約有高達約八千人截肢,第一次截肢後的三到五年,有三到六成患者會再度截肢,截肢後病人的身、心皆受到嚴重創傷,在照顧病人方面也會大量的增加醫療經費和人力的支出,截肢後病人因行動不便臥床,5年死亡率高達39~80% 利用血管內導管手術疏通有問題的血管,為病人實施肢體保留術,可降低死亡率、醫療支出、增加病患生活品質,是目前世界醫學的主流!

l上圖:糖尿病足患者未疏通血管,只好重覆截肢,最後將膝蓋以下全數切除,術後病人的身、心皆受到嚴重創

 傷,在照顧病人方面也會大量的增加醫療經費和人力的支出。

l下圖:另一位糖尿病足患者即時接受血管疏通手術,術後僅將發黑潰爛的第四腳趾切除,其餘肢體皆完整保存

 ,病患出院後仍可以自由活動,維持生活品質。

l如果是您的家人,您要選擇哪一種方式?“截肢”或“疏通血管、保存肢體”?

 

以磁振血管造影做為影像評估

  在國內外大部分醫療院所,術前血管非侵入性評估大多是超音波或是電腦斷層動脈攝影,超音波雖然方便,但是無法精準評估血管狹窄或阻塞的程度;電腦斷層雖然可以精確評估大血管的狀態,但輻射量高,需施打注射100cc含碘的顯影劑,這對腎功能影響很大,而且電腦斷層對於膝蓋以下的小血管狀況評估效果較不可靠。

  磁振血管造影(MRA)本身無輻射性,除了能精確的診斷大血管(膝蓋以上)的狀態,對於足部小血管的血流也十分敏感,再加上只要注射15cc的顯影劑,直接對腎臟功能的傷害很小,是比較理想的影像學檢查,另外傳統劑量的顯影劑對於腎功能很差(eGFR<30 ml/min)的病人還是有可能發生腎因性全身纖維化(NSF)的併發症,為此高榮自行研發了一個新的MRA檢查技術,我們只需要注射傳統一半劑量的顯影劑即可,如此不但可以得到高品質的MRA影像(如下圖),也可以避免發生NSF的併發症。

 

 

高雄榮總血管「通樂」後的結果

早期週邊動脈阻塞疾病的治療方式主要是外科繞道手術治療,然而有不少病患因為本身合併症太多,或是血管狀況不佳,不適合外科治療,這類病患倘若無法用藥物控制,一旦患肢開始有了傷口無法癒合,甚至發傷口發黑潰爛,可能就要面對截肢的命運,而截肢後病患行動不方便,必需長期臥床,死亡率就會大大的提高。

根據文獻報告,接受氣球導管擴張術後其肢體保存率在一年大約是80~90%,三年約為75%,其結果和外科的繞道手術相當,由於肢體保存治療的氣球導管擴張術主要是實施在已阻塞的動脈血管,所以即使無法成功疏通,並不會有嚴重的併發症,也不影響其後外科繞道手術的執行,是病人治療動脈阻塞疾的首選。

高雄榮總為了治療這類的病人,避免病患走上截肢的道路,利用血管通暢術,配合我們獨特的各項創新,提高了手術成功率,過去5年來我們的手術成功率介於94%~100%,也大大了提升肢體保存率(90%),降低了截肢率(10%),讓病人保留肢體,可以有保留生活的品質和生命的尊嚴,家屬照顧的負擔也大大的降低。

 

下肢血管照護習慣改變

早期病人都要等病肢出現傷口,甚至腳趾頭發紫、發黑才會來醫院求診,這時候即使打通了足部的血管,但是常常因為傷口發黑、潰爛太嚴重,出現全身感染症狀,往往仍要接受截肢手術。但是在透過強力宣導和病人衛教後,臨床醫生和病人的警覺開始大大提升,現在很多病人可能只是因為間歇性跛行或是1個小傷口無法癒合,就知道要早點來求診,請醫師檢查血管的狀況,若有問題,也會主動要求“通血管”,通完血管後,除了要注意症狀是否復發、傷口是否有改善外,還會趕緊戒煙、調整生活型態、多運動來保健身體,減緩疾病再發的速度。這充分顯示出病人對疾病的認識和照護的習慣在醫護人員的努力下有大幅增加。

除了病患外,臨床醫師以前對於血管暢通術也不是那麼了解,往往病人的肢體若有發黑就會要病人去做截肢手術,在我們鍥而不捨努力下,現在也開始把血管通暢術當成第一選擇,所以大部分的病人都會先接受血管通暢術,若病肢仍嚴重惡化,醫師才會考慮截肢手術。

 

結論

希望透過這個最強的週邊血管照護團隊,拯救更多下肢動脈阻塞疾病患者的下肢,免去截肢的惡夢,重新找回生存的勇氣!

 

*作者現為高雄榮總醫師、群立法律事務所顧問

 

 

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